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医疗改革初显成果 存在困难亟待解决
消息来源: 录入时间:2011-10-19 点击次数:1400
 

——我县基层医药卫生体制综合改革调研报告

县政协教科文卫委员会

 

 

为全面了解我县基层医改情况,按县政协年初工作安排,620-22日,县政协副主席贺松青率政协教科文卫委部分委员,专题开展农村基层医药卫生体制综合改革调研活动。活动先后参观了千岭、破凉等乡镇卫生院及新前、张庙、先觉等村卫生室和东至县大渡口镇卫生院及麻石桥村卫生室,并听取各地医改工作汇报。从总体情况看,我县基层医改较好完成管理体制、人事制度、分配制度、药品采购配送制度、保障制度等五项改革任务,初步实现了改革预期目标。但同时,也存在一些亟待解决的问题。

一、改革成效

基层医改政策性强、涉及面广、工作难度大,县委、县政府高度重视,通过县干联系指导、卫生部门分片负责、成员单位责任包保、地方政府属地管理等包保工作机制,保证了基层医改平稳推进,并收到良好实效。

1、机构实现公益回归,基本药物零利销售。医改后,随着财政投入的加大,乡镇卫生院实现公益性回归,逐利性明显减弱,基本公共卫生服务和基本医疗服务得到加强,超范围执业、超服务能力接诊的现象基本消除,大处方现象得到有效遏制,医改前的“以药养医”的运行模式被打,住院药品去年与今年同期相比从60.17%下降到46.16%22所乡镇卫生院和150所一体化管理的标准化村卫生室使用的307种国家基本药物和277种省补充药物,全部通过省采购平台进行药品采购,药品价格平均降幅达48%,老百姓从中得到了医改实惠。乡镇卫生院次均门诊费下降33.38%, 门诊药品比下降15.82%,住院药品比下降10.45%。抗生素使用比例与门诊输液率也明显下降,不合理用药现象得到有效控制。

2、建立相关保障制度,严格兑现绩效考核。资金保障是基层医改能否顺利推进的关键,我县不断加大政府投入,一是足额安排2010年医改经费。二是科学编制了2011年财政预算,核定经常性支出项目共两大类15项。三是实行超收奖励,鼓励合理创收。超过核定医疗服务收入数(剔除医疗服务成本支出)全额返还,由卫生部门统筹管理,用于职工奖励及事业发展。四是对实行药品零差率销售的村卫生室进行补助。五是建立绩效考核机制。为调动卫生院与职工工作积极性,卫生院超收部分全额返还,60%用于单位奖励,40%用于事业发展;将绩效工资划分为基础性部分30%,奖励性部分70%,制定绩效考核方案,运用县卫生局考核卫生院、卫生院考核职工和村卫生室的结果,兑现奖励性绩效工资,充分调动医疗机构及医务人员的积极性。

3、健全基层医卫体系,优化医务人员结构。全县共投入资金2500万元,完成了22所乡镇卫生院标准化建设和150余个标准化村卫生室建设,剩下的村室标准化建设也将在今年11月底全部完成,实现每一个村有一所标准化卫生室。推进了乡村卫生服务一体化管理水平,并通过新农合网络结报管理系统,可以就近即时获得新农合住院补偿或门诊补偿。全面推进卫生院人事制度改革,卫生院核定编制802个,建立了“全员聘用、合同管理、能进能出、能上能下”的灵活用人机制,后勤服务实行社会化管理。其中,133人因不符合聘任条件或年龄老化被分流,66人被清退,453人通过竞争上岗纳入编制管理。今年招录60人,编制管理人员达到513人,其中专业技术人员473名,超过总数的90%,比改革前提高了20%以上,医务人员结构比例明显优化。

二、存在困难

我县基层医改工作按照省里确定的医改目标和时序要求完成任务,但在推进过程中存在一些亟待解决的问题。

1、岗多人少矛盾突出。上世纪末,由于跳槽下海、两所县级医院扩编等历史原因,乡镇卫生院人才外流严重,导致乡镇卫生院技术力量断层。去年医改时,卫生院共核定编制802个,目前能聘任上岗的人数也只有513人,差额达到36%以上。大部分卫生院医护人员严重不足,一人多岗,且医护比例失调,部分业务难以开展,服务能力与群众愿望有一定差距。去年1-6月,全县乡镇卫生院住院6812人次,总费用768.7万元,今年1-6月全县乡镇卫生院住院4770人次,同比下降30%;总费用513.9万元,同比下降33%。基本药物限制、人员配备不整、创收缺乏动力、怕承担医疗风险等导致住院人次下滑。

2、基本药物范围偏窄。我县已在乡、村两级医疗机构全面实行基本药物制度,用药范围只能在307种国家基本药物和277种省补充药物中遴选,而这584种药物中,一部分已经被临床淘汰,一部分疗效明显且有群众基础的传统药物却未入选目录,导致原本业务很好的卫生院,因药品范围限制,服务项目减少,服务能力降低,一些患者也不得不增加成本外出就诊,在一定程度上造成了新的“就医难、看病贵”。医改后,基层卫生机构采购药品必须经过省采购平台,为节约成本,中标公司对量少地偏的基层机构申购药品延期配送,导致一些急用或与季节有关的药品用时没有、有时不用,影响到卫生机构业务和患者情绪。

3、医技设备配置不齐。在卫生院标准化建设中,一些乡镇投入资金高于可筹资金,存在一定额度的债务。医改后,卫生院创收能力大为减弱,基本无力偿还债务;一些卫生院或生活用房破败,或无职工周转房,影响工作热情。由于财政投入不足,根本无力购置设备。现有设备要么是七、八十年代的老古董,要么是县级医院淘汰后无偿赠送支持,许多常规检查不能开展或是检验项目不全,难以作为诊疗依据。

4、财政补助力度有限。医改后,村卫生室均实行了药品“零差率”销售,村室收入靠服务性收费及财政补助。我县每1200农业人口财政补助虽在省补助8000元的基础上追加了2000元,达到10000元,但只有业务做得好的村室人均月工资能达到2000元,一般都在1000元左右,少数山区只有600多元,收入与医改前大幅减少,村室将面临解体危险。医改后,我县核定各乡镇卫生院收入时,是综合前三年收入的均值,其中包括防疫保健收入,而实行9项公共卫生服务均等化后,原可创收的二类疫苗变成了免费接种, 因未考虑这一新变化,导致各乡镇卫生院收入虚高,全县因此冲销应得财政补助510万元,严重影响卫生院正常运转。

5、村室人员布局不均。我县村室是按合并后的村来设置的,由原村的个体村医入室集中行医和开展公共卫生服务。因无竞争,一些群众反映村医的服务热情有所下降;一些村面积大,患者到村室门诊极为不便,给个体行医留下了生存空间,并以混淆价格、蛊惑患者,进行恶性竞争。我县已合医合药并推行一体化管理的村卫生室共150余个,其中人数最多的村室为13人,最少的村室仅有1人,山区少数村因无村医需与外村合并建室。一些村室室员年龄老化。

三、几点建议

以上存在的问题,影响到我县的医改成果,影响到基层机构稳定,也影响到群众受益水平,必须针对性地加以解决。除要求扩大基本药物范围、建立县级药品配送网、启动化解债务机制等向上级反映争取解决外,建议采取以下措施:

1、合理招录医务人才。根据我县乡镇卫生院人员缺额情况,建议一是县政府加大对现有缺额人员分批安排招录力度;二是卫生院专业技术人员调配要充分听取卫生主管部门的意见,以统筹各地技术力量布局平衡。另外,县卫生局充分发挥调控作用,集中资金,统一采购,逐步为乡镇卫生院配齐医疗设备,提高医疗水平,满足当地农民需求。

2、完善财政保障机制。借鉴东至县做法,离退休人员工资、医保、住房公积金等费用财政足额预算;在岗人员工资足额预算,由主管部门按绩效考核办法拨付,基本公共卫生服务和基本医疗服务一律由主管部门考核,按工作量补助,建立起工作越多、补助越多的激励机制,严防出现收入越多(实际是工作量多)、财政补助越少的不良现象。建议财政部门结合实际,在核定卫生院医改前三年的业务收入时,剔除因实行9项公共卫生服务均等化被取消收费的二类疫苗收入,保证财政补助投入到位。

3、规范绩效考核制度。医改后,我县建立的双考核双挂钩的绩效考核机制还有待完善。在院、室、人之间,兼顾基本医疗和公共卫生业务,通过工作数量、质量、出勤、医德医风等指标量化,打破项目补助的平均主义和地域垄断发放机制,完善多劳多得、优劳优得的分配制度,建立合理考核机制。如村室公卫补助可按完成人口数补助、药品零差率补助可按平台采购额的15%确定。通过绩效考核,调动医院及医务人员工作积极性,避免政府花钱养懒汉现象。

 4、统筹解决村室问题。村室是农村卫生工作的网底,建议采取以下方式确保网底不破。一是对地域广、室员多的村室允许一室多点,既方便患者,又避免窝工,并可在村内形成竞争态势。二是建议村室补助标准推广芜湖市做法,由每1200人口补助8000元提高到16000元。同时,对山区村室人口切线由每1200人为一个补助单位调整到每800人为一个补助单位,使乡村医生平均收入达到2000元左右。三是打击非法行医,取缔违规药房,维护村室稳定的行医环境。四是为村室减负,由县财政对村室网络、票据费用给予一定额度的补助。五是综合技术力量、人数众寡、家属避嫌、内部和谐等因素,在乡镇内各村室间调剂村医。六是建立村医进入退出和养老机制。对不具备资质的及年龄老化的予以精简,对缺额补充人员采取考试择优录用;将村医纳入企事业职工养老保险范围,使村医老有所养。

5、成立纠纷调解机构。医改后,我县已按乡镇卫生院年业务收入的1%计提、财政每年投入100万的筹资模式建立了医疗风险金,但缺少“第三方”调解机构,一旦出现医疗纠纷,即使超标赔偿,也难取得患方信任,以至采取过激行为扰乱医疗秩序。建议由司法部门组织各类专家,成立县级医疗纠纷调解机构。